CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO

Mirgi, (0,12 mg + 0,015 mg)/24 h, system terapeutyczny dopochwowy

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY

Mirgi zawiera 11,7 mg etonogestrelu (Etonogestrelum) i 2,7 mg etynyloestradiolu (Ethinylestradiolum). System terapeutyczny dopochwowy uwalnia etonogestrel i etynyloestradiol w średniej ilości odpowiednio 0,12 mg i 0,015 mg w ciągu 24 godzin, przez okres 3 tygodni.

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA

System terapeutyczny dopochwowy.

Mirgi jest elastycznym, przezroczystym, bezbarwnym lub prawie bezbarwnym pierścieniem

o średnicy zewnętrznej 54 mm. Średnica systemu terapeutycznego dopochwowego w przekroju

wynosi 4 mm.

4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE

1. Wskazania do stosowania

Antykoncepcja

Mirgi jest przeznaczony dla kobiet w wieku rozrodczym. Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność produktu oceniono w grupie kobiet w wieku od 18 do 40 lat.

Decyzja o przepisaniu systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi powinna zostać podjęta na podstawie indywidualnej oceny czynników ryzyka u kobiety, zwłaszcza ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi, w odniesieniu do innych złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (patrz punkty 4.3 oraz 4.4).

2. Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie

Żeby działanie antykoncepcyjne było skuteczne, system terapeutyczny dopochwowy Mirgi musi być stosowany zgodnie z zaleceniami (patrz „Jak stosować Mirgi” i „Jak rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi”).

Dzieci i młodzież

Nie badano bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności systemu terapeutycznego dopochwowego

Mirgi u młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

Sposób podawania

JAK STOSOWAĆ MIRGI

Pacjentka umieszcza Mirgi w pochwie samodzielnie. Lekarz powinien poinstruować pacjentkę,

w jaki sposób zakładać i usuwać Mirgi. W celu założenia systemu terapeutycznego dopochwowego pacjentka powinna przyjąć najwygodniejszą dla siebie pozycję, np. stojąc z jedną nogą uniesioną, siedząc w kucki lub leżąc. Mirgi należy ścisnąć i umieścić w pochwie tak, aby nie przeszkadzał.

Umiejscowienie systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi w pochwie nie ma zasadniczego

znaczenia dla jego działania antykoncepcyjnego (patrz Ryciny 1-4).

Po założeniu systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi (patrz punkt „Jak rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi”), pozostaje on w pochwie nieprzerwanie przez 3 tygodnie. Należy zalecić pacjentkom, aby regularnie sprawdzały obecność systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi w pochwie (na przykład przed i po stosunku płciowym). W razie przypadkowego wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi należy postępować zgodnie z zaleceniami zawartymi w punkcie 4.2 „Postępowanie, gdy Mirgi znajdzie się tymczasowo poza pochwą” (więcej informacji: patrz również punkt 4.4 „Samoistne wypadnięcie”). Mirgi należy usunąć po 3 tygodniach stosowania, w tym samym dniu tygodnia, w którym był założony. Po przerwie w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego trwającej jeden tydzień, zakłada się nowy system terapeutyczny dopochwowy (np. jeśli Mirgi założono w środę około godz. 22, należy go usunąć również w środę, 3 tygodnie później, około godziny 22. W następną środę należy założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy). Mirgi można usunąć, zaczepiając palcem wskazującym o brzeg systemu terapeutycznego dopochwowego lub chwytając system terapeutyczny dopochwowy palcem wskazującym i środkowym i pociągając go (Rycina 5). Zużyty system terapeutyczny dopochwowy należy włożyć do saszetki (przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci i zwierząt)

i zutylizować w sposób zgodny z zaleceniami podanymi w punkcie 6.6. Krwawienie z odstawienia występuje zwykle po upływie 2-3 dni po usunięciu systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi i może nie ustąpić całkowicie do czasu założenia nowego systemu terapeutycznego dopochwowego.

Stosowanie z innymi metodami dopochwowej antykoncepcji mechanicznej dla kobiet

System terapeutyczny dopochwowy Mirgi może utrudniać prawidłowe założenie i umieszczenie niektórych środków antykoncepcji mechanicznej dla kobiet, takich jak diafragma, kapturek naszyjkowy lub prezerwatywa dla kobiet. Nie należy stosować tych metod antykoncepcji, jako dodatkowej metody antykoncepcji z systemem terapeutycznym dopochwowym Mirgi.





JAK ROZPOCZĄĆ STOSOWANIE SYSTEMU TERAPEUTYCZNEGO DOPOCHWOWEGO

MIRGI

W poprzednim cyklu nie stosowano hormonalnego środka antykoncepcyjnego

Mirgi należy założyć pierwszego dnia naturalnego cyklu (tj. pierwszego dnia miesiączki). Można również rozpocząć stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi między

1. Postępowanie w wypadku dłuższej przerwy w stosowaniu Mirgi

Pacjentka powinna jak najszybciej założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo przez następne 7 dni należy stosować mechaniczne metody antykoncepcji, takie jak prezerwatywa dla mężczyzn. Jeśli w czasie przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi miał miejsce stosunek, należy upewnić się, że pacjentka nie jest

w ciąży. Im przerwa w stosowaniu Mirgi była dłuższa, tym ryzyko ciąży jest większe.

2. Postępowanie, gdy Mirgi znajdzie się tymczasowo poza pochwą

   Mirgi powinien się znajdować w pochwie nieprzerwanie przez okres 3 tygodni. W wypadku samoistnego wypadnięcia systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi, należy go umyć w zimnej lub letniej (nie gorącej) wodzie i jak najszybciej ponownie założyć.

   Jeśli Mirgi znajdował się poza pochwą przez czas krótszy niż 3 godziny, nie wpłynęło to na skuteczność antykoncepcyjną. Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system terapeutyczny dopochwowy, nie później niż w ciągu 3 godzin od wypadnięcia.

   Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Mirgi znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż 3 godziny w pierwszym lub drugim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi mogła się zmniejszyć. Pacjentka powinna jak najszybciej ponownie założyć system terapeutyczny dopochwowy. Dodatkowo przez okres pierwszych 7 dni stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi po jego ponownym założeniu należy stosować mechaniczne metody antykoncepcji, takie jak prezerwatywa dla mężczyzn. Im dłużej Mirgi znajdował się poza pochwą i im bliżej planowanej przerwy w jego stosowaniu miało to miejsce, tym ryzyko ciąży jest większe.

   Jeśli pacjentka podejrzewa lub jest pewna, że Mirgi znajdował się poza pochwą przez czas dłuższy niż 3 godziny w trzecim tygodniu stosowania, skuteczność antykoncepcyjna systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi mogła się zmniejszyć. Pacjentka powinna wyrzucić ten system terapeutyczny dopochwowy i wybrać jedno z dwóch poniższych rozwiązań:

   1. Postępowanie w wypadku dłuższego stosowania Mirgi

   Mimo, że nie jest to zalecany sposób postępowania, jeśli system terapeutyczny dopochwowy Mirgi był stosowany nie dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna jest zachowana. Pacjentka może zrobić jednotygodniową przerwę w jego stosowaniu, a następnie założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy. Jeśli Mirgi stosowano dłużej niż 4 tygodnie, skuteczność antykoncepcyjna może być zmniejszona, a przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.

   Jeśli pacjentka nie stosowała się do zaleconego sposobu użycia systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi i w kolejnej przerwie w jego stosowaniu krwawienie z odstawienia nie wystąpiło, przed założeniem nowego systemu terapeutycznego dopochwowego należy upewnić się, że pacjentka nie jest w ciąży.

   JAK OPÓŹNIĆ WYSTĄPIENIE KRWAWIENIA LUB PRZESUNĄĆ JE W CZASIE

   W wyjątkowych przypadkach, aby opóźnić wystąpienie krwawienia z odstawienia, pacjentka może założyć nowy system terapeutyczny dopochwowy, opuszczając tygodniową przerwę w jego stosowaniu. Nowy system terapeutyczny dopochwowy można używać przez następne 3 tygodnie. Wtym czasie może występować krwawienie śródcykliczne lub plamienie. Po tygodniowej przerwie

   w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego powraca się do normalnego stosowania Mirgi.

   Aby przesunąć w czasie wystąpienie krwawienia z odstawienia na inny dzień tygodnia niż ten, do którego pacjentka jest przyzwyczajona, pacjentka może skrócić kolejną przerwę w stosowaniu Mirgi o dowolną liczbę dni. Im przerwa w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi jest krótsza, tym większe jest prawdopodobieństwo braku krwawienia z odstawienia po jego usunięciu i wystąpienia krwawienia śródcyklicznego lub plamienia w czasie stosowania następnego systemu terapeutycznego dopochwowego.

   2. Przeciwwskazania

   Złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie należy stosować w następujących przypadkach. Jeżeli jakikolwiek z podanych objawów wystąpi po raz pierwszy w okresie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi, należy jak najszybciej usunąć system terapeutyczny dopochwowy.

   • Występowanie lub ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ang. venousthromboembolism, VTE)

     • Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - czynna żylna choroba zakrzepowo- zatorowa(leczona przeciwzakrzepowymi produktami leczniczymi) lub przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, np. zakrzepica żył głębokich (ang. deepvenousthrombosis [DVT]), zatorowość płucna (ang. pulmonaryembolism[PE]).

     • Znana dziedziczna lub nabyta predyspozycja do występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej np. oporność na aktywowane białko C (ang. activated protein C, APC) (w tym czynnik V Leiden) niedobór antytrombiny III, niedobór białka C, niedobór białka S.

     • Rozległy zabieg operacyjny związany z długotrwałym unieruchomieniem (patrz punkt

       4.4).

     • Wysokie ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wskutek występowania wielu czynników ryzyka (patrz punkt 4.4).

   • Występowanie lub ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (ang.

     arterialthromboembolism, ATE)

     • Tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowe - czynne tętnicze zaburzenia zakrzepowo- zatorowa, przebyta tętnicze zaburzenia zakrzepowo-zatorowa(np. zawał mięśnia sercowego) lub objawy prodromalne (np. dławica piersiowa).

     • Choroby naczyń mózgowych - czynny udar, przebyty udar lub objawy prodromalne w wywiadzie (np. przemijający napad niedokrwienny, ang. transientischaemicattack, TIA).

     • Stwierdzona dziedziczna lub nabyta skłonność do występowania tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych np. hiperhomocysteinemia i obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (przeciwciała antykardiolipinowe, antykoagulant toczniowy).

     • Migrena z ogniskowymi objawami neurologicznymi w wywiadzie.

     • Wysokie ryzyko zaburzeń zakrzepowo-zatorowych tętnic z powodu występowania wielu czynników ryzyka (patrz punkt 4.4) lub występowania jednego z poważnych czynników ryzyka, takich jak:

       • cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi

       • ciężkie nadciśnienie tętnicze

       • ciężka dyslipoproteinemia.

   • Zapalenie trzustki obecnie lub w przeszłości, jeśli współwystępuje z ciężką hipertriglicerydemią.

   • Ciężka choroba wątroby obecnie lub w przeszłości, tak długo jak parametry czynności wątroby nie powrócą do normy.

   • Występowanie obecnie lub w przeszłości nowotworów wątroby (łagodnych lub złośliwych).

   • Obecność lub podejrzenie złośliwych nowotworów narządów rodnych lub piersi zależnych od hormonów płciowych.

   • Krwawienia z pochwy o nieznanej etiologii.

   • Nadwrażliwość na substancje czynne lub na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

     Jednoczesne stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi z produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir, parytaprewir, rytonawir i dazabuwir, glekaprewir, pibrentaswir oraz sofosbuwir z welpataswirem i woksylaprewirem jest przeciwwskazane (patrz punkt oraz 4.5).

   3. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

   OSTRZEŻENIA

   Jeżeli występuje którykolwiek z poniższych stanów lub czynniki ryzyka, należy omówić z pacjentką zasadność stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi.

   W razie pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z wymienionych stanów lub czynników ryzyka kobieta powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego, który zadecyduje, czy konieczne jest przerwanie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi.

   1. Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

   • Stosowanie jakichkolwiek złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych wiąże się ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana. Stosowanie produktów zawierających lewonorgestrel, norgestimat lub noretisteron jest związane z najmniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Stosowanie innych produktów, takich jak system terapeutyczny dopochwowy Mirgi może być związane z dwukrotnie większym ryzykiem. Decyzja o zastosowaniu produktu spoza grupy najmniejszego ryzyka żylnej choroby zakrzepowozatorowej powinna zostać podjęta wyłącznie po rozmowie z pacjentką, w celu zapewnienia, że rozumie ona ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związane z systemem terapeutycznym dopochwowym Mirgi, jak obecne czynniki ryzyka wpływają na to ryzyko oraz, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest największe w pierwszym roku stosowania. Istnieją pewne dowody, świadczące, że ryzyko zwiększa się, gdy złożone hormonalne środki antykoncepcyjne są przyjmowane ponownie po przerwie w stosowaniu wynoszącej 4 tygodnie lub więcej.

   • U około 2 na 10 000 kobiet, które nie stosują złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i nie są w ciąży, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowozatorowa. Jakkolwiek ryzyko to może być znacznie większe, w zależności od czynników ryzyka występujących u danej pacjentki (patrz poniżej).

   • Szacuje się że spośród 10 000 kobiet, które stosują małe dawki złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel, u około 6 kobiet1, w okresie roku rozwinie się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa. Uzyskano niejednoznaczne wyniki dotyczące ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej związanego ze stosowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi w porównaniu do złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel (relatywne ryzyko szacowane

     1 Punkt środkowy z zakresu od 5 do 7 na 10 000 kobiet w okresie roku, w oparciu o relatywne ryzyko wynoszące około 2,3 do 3,6 dla złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych zawierających lewonorgestrel

     w porównaniu do sytuacji, gdy terapia nie jest stosowana.

     w zakresie od braku wzrostu, RR=0,96, do prawie dwukrotnego wzrostu ryzyka, RR=1,90). Przekłada się to na 6 do 12 przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w okresie roku na 10 000 kobiet stosujących system terapeutyczny dopochwowy Mirgi.

   • W obydwu sytuacjach, liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na okres roku jest mniejsza niż oczekiwana liczba przypadków u kobiet w ciąży lub w okresie poporodowym.

   • Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa może być śmiertelna w 1-2% przypadków.

     Liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej przypadających na 10 000 kobiet w okresie roku

     Liczba przypadków żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej

     

     Pacjentki niestosujące złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (2 przypadki)

     Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel

     (5-7 przypadków)

     Złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające <5-Etonogestrel>

     (6-12 przypadków)

   • U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne niezwykle rzadko zgłaszano przypadki zakrzepicy w innych naczyniach krwionośnych, np. wątrobowych, krezkowych, nerkowych, lub w żyłach i tętnicach siatkówki.

     Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

     Ryzyko żylnych powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie, jeśli występuje kilka czynników ryzyka jednocześnie (patrz tabela).

     Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi jest przeciwwskazane, jeśli

     u pacjentki występuje jednocześnie kilka czynników ryzyka, zwiększających ryzyko zakrzepicy żylnej (patrz punkt 4.3). Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.3).

     Tabela: Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

     Czynnik ryzyka	Uwagi
     Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 30 kg/m2)	Ryzyko istotnie zwiększa się ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie istotne do oceny, jeśli występują również inne czynniki ryzyka.
     Długotrwałe unieruchomienie, rozległy zabieg operacyjny, jakikolwiek zabieg operacyjny w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabieg neurochirurgiczny lub poważny uraz Uwaga: tymczasowe unieruchomienie, w tym podróż samolotem >4 godzin może również stanowić czynnik ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u kobiet ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka.	W powyższych sytuacjach zaleca się przerwanie stosowania plastrów/tabletek/systemu dopochwowego na co najmniej 4 tygodnie przed planowanym zabiegiem chirurgicznym i nie wznawianie stosowania produktu przed upływem dwóch tygodni od czasu powrotu do sprawności ruchowej. Należy stosować inną metodę antykoncepcji, aby uniknąć niezamierzonego zajścia w ciążę. Należy rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe, jeśli stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi nie przerwano odpowiednio wcześnie.
     Dodatni wywiad rodzinny (występowanie żylnych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50 rokiem życia).	Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.
     Inne schorzenia związane z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową	Nowotwór, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe zapalne choroby jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego) oraz niedokrwistość sierpowatokrwinkowa.
     Wiek	Szczególnie w wieku powyżej 35 lat.

   • Nie osiągnięto konsensusu, co do możliwej roli żylaków oraz zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych na wystąpienie lub progresję żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

   • Należy uwzględnić zwiększone ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej w ciąży oraz w szczególności w 6-tygodniowym okresie poporodowym („Ciąża i laktacja” patrz punkt 4.6).

     Objawy żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej)

     Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.

     Objawy zakrzepicy żył głębokich (ang. deepveinthrombosis, DVT) mogą obejmować:

     • obrzęk nogi i (lub) stopy lub obrzęk wzdłuż żyły w nodze;

     • ból lub tkliwość w nodze, które mogą być odczuwane wyłącznie w czasie stania lub chodzenia;

     • zwiększona temperatura w zmienionej chorobowo nodze; czerwona lub przebarwiona skóra

       nogi.

       Objawy zatorowości płucnej (ang. pulmonaryembolism, PE) mogą obejmować:

     • nagły napad niewyjaśnionego spłycenia oddechu lub przyspieszenia oddechu;

     • nagły napad kaszlu, który może być połączony z krwiopluciem;

     • ostry ból w klatce piersiowej;

     • ciężkie zamroczenie lub zawroty głowy;

     • przyspieszone lub nieregularne bicie serca.

       Niektóre z tych objawów (np. „spłycenie oddechu”, „kaszel”) są niespecyficzne i mogą być niepoprawnie zinterpretowane jako występujące częściej lub mniej poważne stany (np. zakażenia układu oddechowego).

       Inne objawy zamknięcia naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk oraz lekko niebieskie przebarwienie kończyn.

       Jeżeli zamkniecie naczynia wystąpi w oku, objawy mogą obejmować bezbolesne zaburzenia widzenia, które mogą przekształcić się w utratę widzenia. W niektórych przypadkach utrata widzenia może nastąpić niemal natychmiast.

       Ryzyko tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

       Badania epidemiologiczne wykazały związek pomiędzy stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych, a zwiększonym ryzykiem tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych (zawału mięśnia sercowego) lub incydentów naczyniowo-mózgowych (np. przemijającego napadu niedokrwiennego, udaru). Przypadki tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych mogą być śmiertelne.

       Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

       Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub napadów naczyniowomózgowych u pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest zwiększone u kobiet, u których występują czynniki ryzyka (patrz tabela). Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi jest przeciwwskazane, jeżeli u pacjentki występuje jeden poważny lub jednocześnie kilka czynników ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych, które stawiają pacjentkę w grupie wysokiego ryzyka zakrzepicy tętniczej (patrz punkt 4.3). Jeśli u kobiety wstępuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, możliwe jest, że zwiększenie ryzyka jest większe niż suma pojedynczych czynników – w tym przypadku należy ocenić całkowite ryzyko. Jeśli ocena stosunku korzyści do ryzyka jest negatywna, nie należy przepisywać złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (patrz punkt 4.3).

       Tabela: Czynniki ryzyka tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

       Czynnik ryzyka	Uwagi
       Wiek	Szczególnie w wieku powyżej 35 lat.
       Palenie	Należy dokładnie pouczyć kobiety, aby nie paliły, jeśli zamierzają stosować złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Kobiety w wieku powyżej 35 lat, które nie zaprzestały palenia, należy dokładnie pouczyć, aby stosowały inną metodę antykoncepcji.
       Nadciśnienie tętnicze
       Otyłość (wskaźnik masy ciała (BMI) powyżej 30 kg/m2)	Ryzyko istotnie wzrasta wraz ze wzrostem BMI. Jest to szczególnie ważne dla kobiet, u których występują również inne czynniki ryzyka.

       Dodatni wywiad rodzinny (występowanie tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych u rodzeństwa bądź rodziców, szczególnie w stosunkowo młodym wieku, np. przed 50. rokiem życia)	Jeśli podejrzewa się predyspozycję genetyczną, przed podjęciem decyzji o stosowaniu złożonego hormonalnego środka antykoncepcyjnego kobieta powinna zostać skierowana na konsultację u specjalisty.
       Migrena	Zwiększenie częstości występowania lub nasilenia migreny w trakcie stosowania złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych (która może zapowiadać wystąpienie incydentu naczyniowo-mózgowego) może być powodem do natychmiastowego przerwania stosowania.
       Inne schorzenia związane ze zdarzeniami niepożądanymi w obrębie naczyń	Cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia oraz toczeń rumieniowaty układowy.

       Objawy tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych

       Należy poinformować pacjentkę, że w razie wystąpienia następujących objawów należy natychmiast zgłosić się do lekarza i powiedzieć personelowi medycznemu, że stosuje się złożone hormonalne środki antykoncepcyjne.

       Objawy napadu naczyniowo-mózgowego mogą obejmować:

     • nagłe zdrętwienie lub osłabienie twarzy, rąk lub nóg, szczególnie po jednej stronie ciała;

     • nagłe trudności z chodzeniem, zawroty głowy, utratę równowagi lub koordynacji;

     • nagłe splątanie, trudności z mówieniem lub rozumieniem;

     • nagłe trudności z widzeniem w jednym lub obydwu oczach;

     • nagłe, ciężkie lub długotrwałe bóle głowy bez przyczyny;

     • utratę przytomności lub omdlenie z drgawkami lub bez drgawek.

       Przejściowe objawy sugerują, że zdarzenie jest przemijającym napadem niedokrwiennym (ang. transientischaemicattack, TIA).

       Objawy zawału serca (ang. myocardialinfarction, MI) mogą być następujące:

     • ból, uczucie dyskomfortu, ociężałość, uczucie ściskania lub pełności w klatce piersiowej, ramieniu lub poniżej mostka;

     • uczucie dyskomfortu promieniujące do pleców, szczęki, gardła, ramienia, żołądka;

     • uczucie pełności, niestrawności lub zadławienia;

     • pocenie się, nudności, wymioty lub zawroty głowy;

     • skrajne osłabienie, niepokój lub spłycenie oddechu;

     • przyspieszone lub nieregularne bicie serca.

   • W razie podejrzenia lub potwierdzonych objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej lub tętniczych zaburzeń zakrzepowo-zatorowych należy przerwać stosowanie złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Ze względu na teratogenne skutki leczenia przeciwzakrzepowego (pochodne kumaryny), należy rozpocząć stosowanie innej, skutecznej metody antykoncepcji.

   2. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

   INTERAKCJEZ INNYMIPRODUKTAMILECZNICZYMI

   Uwaga: W celu określenia potencjalnych interakcji, należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi jednocześnie stosowanych produktów leczniczych.

   Wpływ innych produktów leczniczych na system terapeutyczny dopochwowy Mirgi

   Mogą występować interakcje z produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi, które indukują enzymy mikrosomalne, co może skutkować zwiększeniem klirensu hormonów płciowych i może prowadzić do wystąpienia krwawienia śródcyklicznego i (lub) zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej.

   Postępowanie

   Indukcja enzymów może być widoczna już po kilku dniach leczenia. Maksymalna indukcja enzymów jest na ogół widoczna w ciągu kilku tygodni. Po przerwaniu leczenia, indukcja enzymów może utrzymywać się przez około 4 tygodnie.

   Krótkotrwałe leczenie

   Kobiety podczas leczenia produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi indukującymi enzymy, w trakcie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi powinny czasowo stosować mechaniczne metody antykoncepcji lub jeszcze jedną metodę antykoncepcji.

   Uwaga: systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi nie należy stosować z diafragmą, kapturkiem naszyjkowym lub prezerwatywą dla kobiet. Antykoncepcja mechaniczna musi być stosowana przez cały okres jednoczesnego przyjmowania produktów leczniczych indukujących enzymy i przez 28 dni po ich odstawieniu. Jeśli jednocześnie stosowane produkty lecznicze indukujące enzymy przyjmowane są przez okres dłuższy niż 3 tygodnie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego, następny system terapeutyczny dopochwowy należy założyć natychmiast, bez przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego.

   Długotrwałe leczenie

   Kobietom długotrwale leczonym produktami leczniczymi indukującymi enzymy wątrobowe zaleca się stosowanie innej, skutecznej, niehormonalnej metody antykoncepcji.

   W literaturze opisano następujące interakcje.

   Substancje zwiększające klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych

   Mogą występować interakcje z produktami leczniczymi lub produktami ziołowymi, które indukują enzymy mikrosomalne, zwłaszcza enzymy cytochromu P450 (CYP), co może prowadzić do zwiększenia klirensu, powodującego zmniejszenie stężenia hormonów płciowych w osoczu

   i zmniejszenia skuteczności złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi. Do tych produktów należy fenytoina, fenobarbital, prymidon, bosentan, karbamazepina, ryfampicyna, a prawdopodobnie również okskarbazepina, topiramat, felbamat, gryzeofulwina, niektóre inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir)

   i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (np. efawirenz) oraz produkty zawierające ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum).

   Substancje wywierające różny wpływ na klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych Jednoczesne podawanie z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi wielu połączeń inhibitorów proteazy HIV (np. nelfinawir) i nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (np. newirapiny) i (lub) połączeń z produktami leczniczymi wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV) (np. boceprewir, telaprewir), może zwiększać lub zmniejszać stężenie progestagenów, w tym etonogestrelu, lub estrogenu w osoczu. Wniektórych przypadkach wpływ netto tych zmian może mieć znaczenie kliniczne.

   Substancje zmniejszające klirens złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych

   Kliniczne znaczenie potencjalnych interakcji z inhibitorami enzymów pozostaje nieznane. Jednoczesne podawanie silnych (np. ketokonazol, itrakonazol, klarytromycyna) lub umiarkowanych (np. flukonazol, diltiazem, erytromycyna) inhibitorów CYP3A4 może zwiększać stężenie estrogenu lub progestagenu, w tym etonogestrelu.

   Zgłaszano przypadki uszkodzenia systemu terapeutycznego dopochwowego podczas jednoczesnego stosowania produktów dopochwowych, w tym przeciwgrzybiczych produktów leczniczych, antybiotyków oraz środków nawilżających (patrz punkt 4.4 „Uszkodzenie Mirgi”). Jak wynika z badań farmakokinetycznych, produkty lecznicze przeciwgrzybicze i środki plemnikobójcze stosowane dopochwowo nie powinny wpływać na skuteczność antykoncepcyjną i bezpieczeństwo stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi.

   Hormonalne środki antykoncepcyjne mogą zaburzać metabolizm innych produktów leczniczych, zwiększając stężenie jednych produktów leczniczych (np. cyklosporyny), a zmniejszając innych (np. lamotryginy) w osoczu i tkankach.

   Interakcje farmakodynamiczne

   Podczas badań klinicznych u pacjentów leczonych z powodu zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) produktami leczniczymi zawierającymi ombitaswir z parytaprewirem i rytonawirem oraz dazabuwir z rybawiryna lub bez, zwiększenie aktywności aminotransferaz (AlAT) do wartości ponad pięciokrotnie większych niż górna granica normy występowało znacząco częściej u kobiet stosujących produkty lecznicze zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne produkty antykoncepcyjne. Dodatkowo, również u pacjentów leczonych glekaprewirem z pibrentaswirem lub sofosbuwirem z welpataswirem i woksylaprewirem, obserwowano zwiększenie aktywności AlAT u kobiet stosujących leki zawierające etynyloestradiol, takie jak złożone hormonalne środki antykoncepcyjne (patrz punkt 4.3).

   W związku z tym pacjentki stosujące system terapeutyczny dopochwowy Mirgi muszą stosować alternatywną metodę antykoncepcji (np. antykoncepcję zawierającą wyłącznie progestagen lub

   metody niehormonalne) przed rozpoczęciem stosowania powyższych schematów leczenia skojarzonego. Stosowanie systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi można ponownie rozpocząć 2 tygodnie po zakończeniu leczenia powyższymi schematami leczenia skojarzonego.

   BADANIA DIAGNOSTYCZNE

   Stosowanie antykoncepcji hormonalnej może wpływać na wyniki niektórych badań diagnostycznych, w tym parametrów biochemicznych czynności wątroby, tarczycy, nadnerczy i nerek, stężenia białek nośnikowych w osoczu (np. globuliny wiążącej kortykosteroidy i globuliny wiążącej hormony płciowe), poszczególnych frakcji lipidów i lipoprotein, parametrów metabolizmu węglowodanów, wskaźników układu krzepnięcia i fibrynolizy. Mimo tych odchyleń poszczególne parametry na ogół pozostają w granicach normy laboratoryjnej.

   INTERAKCJE Z TAMPONAMI

   Badania farmakokinetyczne wykazały, że stosowanie tamponów nie ma wpływu na wchłanianie hormonów uwalnianych z systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi. W rzadkich przypadkach Mirgi może wypaść w czasie usuwania tamponu (patrz punkt „Postępowanie, gdy Mirgi znajdzie się tymczasowo poza pochwą”).

   3. Wpływ na płodność, ciążę i laktację

   Płodność

   System terapeutyczny dopochwowy Mirgi jest wskazany do stosowania w celu zapobiegania ciąży. Jeśli kobieta zechce zajść w ciążę i w związku z tym zaprzestać stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi, przed próbą zajścia w ciążę należy odczekać do wystąpienia naturalnego krwawienia miesiączkowego, ponieważ pomoże to ustalić termin porodu.

   Ciąża

   Mirgi nie jest wskazany do stosowania w ciąży. Jeśli w czasie stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi pacjentka zajdzie w ciążę, powinna system terapeutyczny dopochwowy usunąć. Rozległe badania epidemiologiczne nie wykazały ani zwiększonego ryzyka wad wrodzonych u dzieci, których matki przed zajściem w ciążę stosowały złożone hormonalne środki antykoncepcyjne, ani działania teratogennego tych produktów stosowanych nieświadomie we wczesnej ciąży.

   Badanie kliniczne prowadzone w małej grupie kobiet wykazało, że stężenie hormonów płciowych w jamie macicy u pacjentek stosujących Mirgi jest zbliżone do stężenia obserwowanego

   u pacjentek stosujących złożone doustne hormonalne środki antykoncepcyjne (patrz punkt 5.2) pomimo stosowania dopochwowego. Jak dotąd nie ma danych na temat wyników zakończenia ciąż u pacjentek stosujących Mirgi.

   Podejmując decyzję o ponownym rozpoczęciu stosowania systemu terapeutycznego dopochwowego

   Mirgi należy wziąć pod uwagę, zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet w okresie poporodowym (patrz punkty 4.2 i 4.4).

   Karmienie piersią

   Stosowanie estrogenów może wpływać na karmienie piersią, zmniejszając ilość pokarmu i zmieniając jego skład. Z tych względów Mirgi nie jest zalecany do czasu całkowitego zaprzestania karmienia piersią. Niewielka ilość hormonów płciowych i (lub) ich metabolitów może być wydzielana z mlekiem matki, jednak nie ma dowodów na to, aby mogło to mieć niekorzystny wpływ na zdrowie dziecka.

   4. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

   Mirgi nie ma wpływu lub wywiera nieistotny wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów

   i obsługiwania maszyn.

   5. Działania niepożądane

   Do najczęstszych działań niepożądanych obserwowanych w badaniach klinicznych z zastosowaniem

   systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi należał ból głowy oraz zapalenie pochwy i upławy, zgłaszane przez 5-6% kobiet.

   Opis wybranych działań niepożądanych

   U kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne odnotowano zwiększone ryzyko zakrzepicy żył i tętnic oraz zdarzeń zakrzepowo-zatorowych, w tym zawału serca, udaru, przemijającego napadu niedokrwiennego, zakrzepicy żylnej oraz zatorowości płucnej, zostały one szerzej omówione w punkcie 4.4.

   Także inne działania niepożądane zgłaszane przez kobiety stosujące złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zostały opisane szczegółowo w punkcie 4.4.

   Działania niepożądane zgłoszone w badaniach klinicznych, badaniach obserwacyjnych lub w okresie po wprowadzeniu produktu leczniczego Mirgi do obrotu przedstawiono w poniższej tabeli. Do opisania poszczególnych zdarzeń niepożądanych użyto najbardziej odpowiednich terminów według MedDRA.

   Wszystkie działania niepożądane zostały wymienione zgodnie z klasyfikacją układów i narządów oraz według częstości występowania; często (≥ 1/100 do < 1/10), niezbyt często (≥ 1/1000 do < 1/100), rzadko (≥ 1/10 000 do < 1/1000) oraz nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych).

   Klasyfikacja układów i narządów	Często	Niezbyt często	Rzadko	Nieznana1
   Zakażenia i zarażenia pasożytnicze	zapalenie pochwy	zapalenie szyjki macicy, zapalenie pęcherza, zakażenia dróg moczowych
   Zaburzenia układu immunologicznego				reakcje nadwrażliwości, w tym reakcja anafilaktyczna, zaostrzenie objawów dziedzicznego i nabytego obrzęku naczynioruchowego
   Zaburzenia metabolizmu i odżywiania		zwiększenie apetytu

   Zaburzenia psychiczne	depresja, zmniejszenie popędu płciowego	zmieniony nastrój, chwiejność nastroju, nagłe zmiany nastroju
   Zaburzenia układu nerwowego	bóle głowy, migrena	zawroty głowy, niedoczulica
   Zaburzenia oka		zaburzenia widzenia
   Zaburzenia naczyniowe		uderzenia gorąca	żylna choroba zakrzepowo- zatorowa tętnicze zaburzenia zakrzepowo- zatorowe
   Zaburzenia żołądka i jelit	bóle brzucha, nudności	wzdęcia, biegunka, wymioty, zaparcia
   Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej	trądzik	łysienie, egzema, świąd, wysypka, pokrzywka		ostuda
   Zaburzenia mięśniowoszkieletow e i tkanki łącznej		ból pleców, skurcze mięśni, ból w kończynie
   Zaburzenia nerek i dróg moczowych		zaburzenia w oddawaniu moczu, parcie na mocz, częstomocz
   Zaburzenia układu rozrodczego i piersi	tkliwość piersi, świąd żeńskich narządów płciowych, bolesne miesiączkowanie, bóle w obrębie miednicy, upławy	brak miesiączki, bolesność piersi, powiększenie piersi, guzek w piersi, polip szyjki macicy, krwawienie w trakcie stosunku, dyspareunia, wywinięcie szyjki macicy, dysplazja włóknistotorbielowata piersi, krwotoczne miesiączki, krwotok maciczny, dyskomfort w obrębie miednicy, zespół napięcia przedmiesiączkowego, skurcz macicy, uczucie palenia w pochwie, nieprzyjemny zapach z pochwy, ból w pochwie, dyskomfort sromu	mlekotok	dolegliwości prącia

   		i pochwy, suchość sromu i pochwy
   Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania		uczucie zmęczenia, drażliwość, złe samopoczucie, obrzęk, uczucie obecności ciała obcego		obrośniecie systemu terapeutycznego dopochwowego przez tkankę pochwy
   Badania diagnostyczne	zwiększenie masy ciała	zwiększenie ciśnienia krwi
   Urazy, zatrucia i powikłania po zabiegach	dyskomfort związany z użytkowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego, wypadnięcie systemu terapeutycznego dopochwowego	powikłania związane ze stosowaniem systemu terapeutycznego dopochwowego		uszkodzenie ściany pochwy związane z uszkodzeniem systemu terapeutycznego dopochwowego

   1) Lista działań niepożądanych oparta na raportachspontanicznych.

   Istnieją doniesienia na temat nowotworów zależnych od hormonów płciowych (np. nowotwory wątroby, piersi) u pacjentek przyjmujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne. Więcej informacji patrz punkt 4.4.

   Bardzo rzadko zgłaszano przypadki uszkodzenia systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi

   w czasie stosowania (patrz punkty 4.4 i 4.5).

   Interakcje

   Interakcje innych produktów leczniczych (induktorów enzymów) z hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi mogą prowadzić do wystąpienia krwawienia śródcyklicznego i (lub) zmniejszenia skuteczności antykoncepcyjnej (patrz punkt 4.5).

   Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

   Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych: Al. Jerozolimskie 181C, 02-222 Warszawa,

   Tel.: + 48 22 49-21-301, faks: + 48 22 49-21-309, strona internetowa: https://smz.ezdrowie.gov.pl Działania niepożądane można zgłaszać również podmiotowi odpowiedzialnemu lub przedstawicielowi podmiotu odpowiedzialnego w Polsce.

   6. Przedawkowanie

   Jak dotąd nie ma doniesień o ciężkich szkodliwych działaniach związanych z przedawkowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Objawy, jakie mogą wystąpić to: nudności, wymioty oraz niewielkie krwawienie z pochwy u młodych dziewcząt. Po przedawkowaniu nie stosuje się żadnego antidotum, w razie potrzeby należy stosować leczenie objawowe.

   1. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE

   1. Właściwości farmakodynamiczne

   Grupa farmakoterapeutyczna: inne leki ginekologiczne, dopochwowe środki antykoncepcyjne, system terapeutyczny dopochwowy z progestagenem i estrogenem, kod ATC: G02BB01.

   Mechanizm działania

   Mirgi zawiera etonogestrel i etynyloestradiol. Etonogestrel jest progestagenem, pochodną 19- nortestosteronu i wykazuje wysokie powinowactwo do receptorów dla progesteronu w narządach docelowych. Etynyloestradiol jest estrogenem szeroko stosowanym w produktach antykoncepcyjnych. Działanie antykoncepcyjne systemu terapeutycznego dopochowego zawierającego etonogestrel/etynyloestradiol opiera się na wielu mechanizmach, z których najważniejszy to hamowanie owulacji.

   Skuteczność kliniczna i bezpieczeństwo stosowania

   Badania kliniczne prowadzono wśród kobiet w wieku od 18 do 40 lat na całym świecie (USA, Europa i Brazylia). Skuteczność antykoncepcyjna była porównywalna do skuteczności antykoncepcyjnej złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych. Na podstawie badań klinicznych z użyciem systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel/etynyloestradiol uzyskano przedstawione w poniższej tabeli współczynniki Pearl’a (liczba ciąż na 100 kobietolat stosowania).

   Analiza Metoda	Współczynnik Pearl’a	95% CI	Ilość cykli
   ITT (pacjentka + błąd metody)	0,96	0,64 – 1,39	37 977
   PP (błąd metody)	0,64	0,35 – 1,07	28 723

   W przypadku stosowania złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych o większej dawce (0,05 mg etynyloestradiolu) ryzyko raka endometrium i raka jajnika jest mniejsze. Jak dotąd nie ustalono, czy odnosi się to również do środków antykoncepcyjnych o mniejszej dawce estrogenu, takich jak zawierający etonogestrel/etynyloestradiol.

   PROFIL KRWAWIEŃ

   Duże badanie porównawcze z zastosowaniem doustnego środka antykoncepcyjnego zawierającego lewonorgestrel + etynyloestradiol w dawkach odpowiednio 150/30 μg (n= 512 w porównaniu do n=518), oceniające profil krwawień w czasie 13 kolejnych cykli wykazało małą częstość występowania plamień i krwawień śródcyklicznych u kobiet stosujących zawierający etonogestrel/etynyloestradiol (2,0-6,4%). Ponadto u większości pacjentek krwawienia z dróg rodnych występowały jedynie w okresie przerwy w stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel/etynyloestradiol (58,8-72,8%).

   WPŁYW NA GĘSTOŚĆ MINERALNĄ KOŚCI

   Wpływ systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel/etynyloestradiol (n=76) na gęstość mineralną kości (ang. BMD) badano w porównaniu z dopochwową wkładką antykoncepcyjną nie zawierającą hormonów (ang. IUD) (n=31) przez okres dwóch lat. Nie stwierdzono negatywnego wpływu na gęstość mineralną kości.

   Dzieci i młodzież

   Nie badano bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel/etynyloestradiol u młodzieży w wieku poniżej 18 lat.

   2. Właściwości farmakokinetyczne Etonogestrel

   Wchłanianie

   Etonogestrel uwalniany z systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel/etynyloestradiol jest szybko wchłaniany przez błonę śluzową pochwy. Maksymalne stężenie w osoczu wynoszące około 1700 pg/ml etonogestrel osiąga po tygodniu od założenia systemu terapeutycznego dopochwowego. Stężenie w osoczu wykazuje nieznaczne wahania i powoli się zmniejsza do około 1600 pg/ml po upływie 1 tygodnia, 1500 pg/ml po upływie 2 tygodni i 1400 pg/ml po upływie 3 tygodni stosowania. Całkowita biodostępność wynosi niemal 100%, jest więc wyższa niż po podaniu doustnym.

   U niewielkiej liczby kobiet stosujących krążek zawierający etonogestrel/etynyloestradiol lub doustny środek antykoncepcyjny zawierający 0,150 mg dezogestrelu i 0,020 mg etynyloestradiolu zmierzono stężenie etonogestrelu w szyjce i jamie macicy. Obserwowane wartości były porównywalne

   Dystrybucja

   Etonogestrel wiąże się z albuminami osocza i z globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG). Pozorna objętość dystrybucji etonogestrelu wynosi 2,3 l/kg mc.

   Metabolizm

   Etonogestrel podlega dobrze poznanym przemianom metabolicznym wspólnym dla związków steroidowych. Pozorny klirens osocza wynosi około 3,5 l/godz. Nie stwierdzono bezpośrednich interakcji z jednocześnie podawanym etynyloestradiolem.

   Eliminacja

   Stężenie etonogestrelu w osoczu zmniejsza się w dwóch fazach. W końcowej fazie eliminacji okres półtrwania wynosi około 29 godzin. Etonogestrel i jego metabolity są wydalane wraz z moczem

   i żółcią w stosunku 1,7:1. Okres połowicznej eliminacji metabolitów wynosi około 6 dni.

   Etynyloestradiol

   Wchłanianie

   Etynyloestradiol uwalniany z systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi jest szybko wchłaniany przez błonę śluzową pochwy. Maksymalne stężenie w osoczu wynoszące około 35 pg/ml występuje po 3 dniach od założenia systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi i zmniejsza się do 19 pg/ml po upływie 1 tygodnia, 18 pg/ml po upływie 2 tygodni i 18 pg/ml po upływie 3 tygodni stosowania. Ogólnoustrojowa miesięczna ekspozycja na etynyloestradiol (AUC0-ω) przy stosowaniu systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel/etynyloestradiol wynosi 10,9 ng.godz/ml. Całkowita biodostępność wynosi około 56%, co jest porównywalne z podaniem doustnym etynyloestradiolu.

   U niewielkiej liczby kobiet stosujących Mirgi lub doustny środek antykoncepcyjny zawierający 0,150 mg dezogestrelu i 0,020 mg etynyloestradiolu zmierzono stężenie etynyloestradiolu w szyjce i jamie macicy. Obserwowane wartości były porównywalne.

   Dystrybucja

   Etynyloestradiol wiąże się w znacznym stopniu, lecz niespecyficznie z albuminami osocza. Pozorna objętość dystrybucji wynosi około 15 l/kg mc.

   Metabolizm

   Etynyloestradiol jest metabolizowany głównie na drodze hydroksylacji aromatycznej, choć tworzy się również szereg innych pochodnych hydroksylowych i metylowych. Występują one jako wolne metabolity oraz w postaci sprzężonej z siarczanami i glukuronidami. Pozorny klirens wynosi około 35 l/godz.

   Eliminacja

   Stężenie etynyloestradiolu w osoczu zmniejsza się w dwóch fazach. Końcowa faza eliminacji charakteryzuje się dużą zmiennością osobniczą okresu półtrwania; średnio wynosi on 34 godziny. Etynyloestradiol nie jest wydalany w postaci niezmienionej; jego metabolity są wydalane z moczem i żółcią w stosunku 1,3:1. Okres połowicznej eliminacji metabolitów wynosi około 1,5 doby.

   Specjalne grupy pacjentów

   Dzieci i młodzież

   Nie badano farmakokinetyki systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego

   etonogestrel/etynyloestradiol u zdrowych dziewcząt w wieku poniżej 18 lat, po pierwszej miesiączce.

   Pacjentki z zaburzeniami czynności nerek

   Nie przeprowadzono badań oceniających wpływ choroby nerek na właściwości farmakokinetyczne

   systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel/etynyloestradiol.

   Pacjentki z zaburzeniami czynności wątroby

   Nie przeprowadzono badań oceniających wpływ choroby wątroby na właściwości farmakokinetyczne systemu terapeutycznego dopochwowego zawierającego etonogestrel/etynyloestradiol. Niemniej jednak u kobiet z zaburzeniami czynności wątroby hormony steroidowe mogą być słabo metabolizowane.

   Grupy etniczne

   Nie przeprowadzono badań oceniających właściwości farmakokinetyczne u pacjentek z różnych grup

   etnicznych.

   3. Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

   Dane niekliniczne na temat etynyloestradiolu i etonogestrelu, wynikające z konwencjonalnych badań farmakologicznych dotyczących bezpieczeństwa, badań toksyczności po podaniu wielokrotnym, genotoksyczności, potencjalnego działania rakotwórczego oraz toksycznego wpływu na rozród nie ujawniają żadnego szczególnego zagrożenia dla człowieka poza tym, które jest ogólnie znane.

   Ocena ryzyka zagrożenia dla środowiska (ang. ERA, Environmental Risk Assessment)

   Badania oceniające ryzyko zagrożenia dla środowiska wykazały, że 17α-etynyloestradiol

   i etonogestrel mogą stanowić zagrożenie dla organizmów wód powierzchniowych (patrz punkt 6.6).

   2. DANE FARMACEUTYCZNE

   1. Wykaz substancji pomocniczych

   Etylenu i octanu winylu kopolimer (octan winylu 28%) Etylenu i octanu winylu kopolimer (octan winylu 9%) Stearynian magnezu

   2. Niezgodności farmaceutyczne

   Nie dotyczy.

   3. Okres ważności

   36 miesięcy.

   4. Specjalne środki ostrożności podczas przechowywania

   Ten produkt leczniczy nie wymaga zachowania specjalnych warunków temperaturowych podczas

   przechowywania.

   Przechowywać w oryginalnym opakowaniu w celu ochrony przed światłem.

   5. Rodzaj i zawartość opakowania

   Saszetka zawiera jeden system terapeutyczny dopochwowy Mirgi. Saszetka jest wykonana z folii aluminiowej, pokrytej od wewnątrz liniowym polietylenem małej gęstości (LLDPE) i od zewnątrz poli (tereftalanu) etylenu (PET).W zależności od kraju nadaje się do wielokrotnego zamknięcia lub nie. Saszetkę umieszczono w kartonowym pudełku wraz z ulotką dla pacjenta. Każde pudełko zawiera 1, 3 lub 6 pierścienie.

   Nie wszystkie wielkości opakowań muszą znajdować się w obrocie.

   6. Specjalne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania produktu leczniczego do

   stosowania

   Patrz punkt 4.2.

   Należy zużyć Mirgi przed upływem terminu ważności. Po usunięciu systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi należy go umieścić w zamykanej saszetce i wyrzucić z innymi odpadkami domowymi

   w taki sposób, aby uniknąć narażenia innych osób. Ten produkt leczniczy może stanowić zagrożenie dla środowiska (patrz punkt 5.3). Nie należy wyrzucać systemu terapeutycznego dopochwowego Mirgi do toalety. Nieużywane (przeterminowane) systemy terapeutyczne należy usunąć zgodnie z lokalnymi przepisami.

   3. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE

   DO OBROTU

   Zentiva k.s.

   U kabelovny 130

   Dolni Mĕcholupy, 102 37 Praga 10 Republika Czeska

   4. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

   Pozwolenie nr 24918

   5. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU I

   DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA

   Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 18/09/2018

   6. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU

   CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO

   10/2022