CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO

Roztwory do testów punktowych

2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY

Wyciągi alergenowe z pyłków roślin, roztoczy, nabłonków zwierząt, piór, grzybów pleśniowych i drożdży, pyłów oraz pokarmów. Wykaz alergenów oraz stężenie zawiera załącznik nr 1.

Aktywność i stężenie alergenów wyrażone jest: SBU- w standaryzowanych jednostkach biologicznych; BU- w jednostkach biologicznych; PNU- w jednostkach azotu białkowego.

Roztwór kontrolny dodatni:

Substancja czynna: histaminy dichlorowodorek

Pełny wykaz substancji pomocniczych, patrz punkt 6.1.

3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA

Roztwór do skórnych prób punktowych.

W związku z naturalnym zabarwieniem własnym materiału wyjściowego do ekstrakcji, roztwory testowe mogą mieć zróżnicowane zabarwienie.

4. SZCZEGÓŁOWE DANE KLINICZNE

1. Wskazania do stosowania

Produkt leczniczy przeznaczony wyłącznie do diagnostyki.

Diagnostyka schorzeń alergicznych IgE-zależnych (typ I wg klasyfikacji Gella i Coombsa).

2. Dawkowanie i sposób podawania

Dawkowanie

Każdorazowo podaje się na skórę po jednej kropli roztworu testowego za pomocą pipetki.

Dzieci i młodzież

Wykonanie testów punktowych u dzieci jest możliwe już po ukończeniu pierwszego roku życia, w zależności od kondycji dziecka, ale z reguły nie powinno się ich przeprowadzać przed czwartym rokiem życia.

Sposób podawania

1. Przeciwwskazania

• Wszelkie ciężkie, uogólnione schorzenia

• Chorobowe zmiany skórne w obszarze, który ma być wykorzystany do testowania

• Leczenie lekami blokującymi receptory beta-adrenergiczne (beta-blokerami) oraz inhibitorami ACE

• Nadwrażliwość na którąkolwiek substancję pomocniczą wymienioną w punkcie 6.1.

2. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Zaleca się wykonywanie testów w okresie bezobjawowym lub o niewielkim nasileniu objawów klinicznych.

W leczeniu niepożądanych reakcji alergicznych zaleca się adrenalinę, dlatego należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania do jej podania.

Zalecenia dla kobiet w ciąży i karmiących – patrz punkt 4.6

Dzieci i młodzież

Wykonanie testów punktowych u dzieci jest możliwe już po ukończeniu pierwszego roku życia, w zależności od kondycji dziecka, ale z reguły nie powinno się ich przeprowadzać przed czwartym rokiem życia.

3. Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji

Nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji.

Leki przeciwhistaminowe, glikokortykosteroidy i leki o ubocznym działaniu przeciwhistaminowym mogą spowodować wyniki fałszywie ujemne.

W miarę możliwości należy odstawić te leki przed badaniem na okres ich działania, określony przez producenta.

Należy unikać równoczesnej naturalnej ekspozycji na alergen.

4. Wpływ na płodność, ciążę i laktację

Nie ma wystarczających doświadczeń z wykonywaniem testów skórnych w czasie ciąży i laktacji. Testów skórnych nie należy wykonywać w czasie ciąży (z uwagi na ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej).

Prawdopodobnie nie ma żadnego zagrożenia dla niemowląt karmionych piersią, ale należy rozważać indywidualnie stosunek ryzyka do potencjalnych korzyści.

5. Wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn

Nie przeprowadzono badań nad wpływem produktu na zdolność prowadzenia pojazdów mechanicznych i obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu.

6. Działania niepożądane

U silnie wrażliwych pacjentów mogą wystąpić nasilone reakcje miejscowe. W razie potrzeby można wówczas zastosować miejscowo krem ze steroidem lub podać doustny lek przeciwhistaminowy.

W pojedynczych przypadkach mogą wystąpić reakcje uogólnione, niekiedy o ciężkim przebiegu (do wstrząsu anafilaktycznego włącznie). Wstrząs anafilaktyczny może wystąpić kilka sekund lub minut po ekspozycji na alergen, często nawet przed wystąpieniem reakcji miejscowej. Objawami zwiastunowymi są pieczenie, swędzenie i uczucie gorąca na lub pod językiem, w gardle, a w szczególności na dłoniach lub podeszwach stóp.

Z tego względu należy mieć zawsze przygotowany zestaw przeciwwstrząsowy.

Konieczne jest każdorazowe przygotowanie strzykawki z adrenaliną gotowej do natychmiastowego użycia (strzykawka z adrenaliną jest lekiem dopuszczonym do obrotu). Pacjenci, u których wystąpi wstrząs, muszą pozostawać pod obserwacją lekarską przez 24 godziny.

W wyjątkowo rzadkich wypadkach reakcje niepożądane mogą wystąpić nawet kilka godzin po ekspozycji na alergen. Należy o tym poinformować pacjenta oraz zalecić natychmiastowy kontakt z lekarzem w razie wystąpienia reakcji uogólnionych.

Wskazówki odnośnie leczenia reakcji anafilaktycznych są podane poniżej (patrz: Natychmiastowe leczenie stanów anafilaktycznych). Lekarz może je modyfikować w zależności od stanu pacjenta.

Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych

Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania

produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych {aktualny adres, nr telefonu i faksu ww. Departamentu} e-mail: ndl@urpl.gov.pl.

7. Przedawkowanie

Przy prawidłowym podaniu przedawkowanie jest bardzo mało prawdopodobne. W razie nieprawidłowego zastosowania (np. podanie śródskórne) mogą wystąpić nasilone reakcje alergiczne. W takich przypadkach lekarz wdraża odpowiednie postępowanie (patrz punkt 4.8).

1. WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE

1. Właściwości farmakodynamiczne

Grupa farmakoterapeutyczna: testy do diagnostyki chorób alergicznych, kod ATC: V04CL V (Różne)

04 (Środki diagnostyczne)

C (Inne środki diagnostyczne) L (Testy alergiczne)

Alergeny obecne w roztworach do testów punktowych reagują ze swoistymi IgE uczulonych mastocytów skóry pacjenta na zasadzie reakcji antygen-przeciwciało. Reakcja ta doprowadza do mostkowania receptorów dla fragmentu FcIgE i do uwolnienia mediatorów preformowanych, w szczególności histaminy, z mastocytów. Mediatory te wywołują w miejscu badania rumień oraz odgraniczony bąbel, któremu niekiedy towarzyszy tworzenie nibynóżek.

2. Właściwości farmakokinetyczne

Wyciągi alergenowe są złożonymi mieszaninami substancji o wysokiej masie cząsteczkowej. Zawarte w nich alergeny są białkami i glikoproteinami. Po nałożeniu na skórę alergeny wchodzą w kontakt z komórkami powierzchownej warstwy skóry, m.in. mastocytami. Alergeny związane swoiście poprzez IgE z komórkami tucznymi są metabolizowane. Pozostała część alergenu podlega fagocytozie przez komórki żerne.

3. Przedkliniczne dane o bezpieczeństwie

Nie są znane (z wyjątkiem pleśni) żadne toksyczne właściwości materiału wyjściowego stosowanego do ekstrakcji.

Wyciągi pleśni są badane każdorazowo metodą zalecaną przez Farmakopeę Europejską. Dotychczas nie stwierdzono toksyczności.

2. DANE FARMACEUTYCZNE

1. Wykaz substancji pomocniczych

Roztwór alergenu Sodu chlorek Fenol

Glicerol

Woda do wstrzykiwań

Roztwór kontrolny dodatni

Sodu chlorek Fenol Glicerol

Woda do wstrzykiwań

Roztwór kontrolny ujemny

Sodu chlorek Fenol Glicerol

Woda do wstrzykiwań

2. Niezgodności farmaceutyczne

Nie mieszać produktu leczniczego z innymi produktami leczniczymi, ponieważ nie wykonano badań dotyczących zgodności.

3. Okres ważności

4 lata (z wyjątkiem roztworu kontrolnego ujemnego, roztworu kontrolnego dodatniego i wyciągu alergenowego kurzu z siana – 3 lata).

Okres ważności po pierwszym otwarciu wynosi:

12 miesięcy.

4. Specjalne środki ostrożności przy przechowywaniu

Przechowywać w lodówce (2oC - 8oC). Nie zamrażać.

5. Rodzaj i zawartość opakowania

Buteleczki z wyciągami alergenowymi po 3 ml i (lub) buteleczki z roztworem kontrolnym dodatnim po 3 ml i (lub) buteleczki z roztworem kontrolnym ujemnym po 3 ml, zgodnie z zamówieniem na podstawie załącznika nr 1.

Buteleczki ze szkła typu II z zakrętką z tworzywa sztucznego i zakraplaczem.

6. Szczególne środki ostrożności dotyczące usuwania i przygotowania leku do stosowania

Bez specjalnych wymagań dotyczących usuwania.

Przy prawidłowym przechowywaniu nie powinny wystąpić żadne widoczne zmiany produktu leczniczego. Jeżeli nastąpi silne zmętnienie lub wyraźna zmiana zabarwienia produktu, nie należy go już stosować.

3. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

Allergopharma GmbH & Co. KG Hermann-Koerner-Str. 52

D-21465 Reinbek Niemcy

Tel. ++ 49 - (0)40 - 727 65-0

Fax ++ 49 - (0)40 - 722 77 13

E-mail: info@allergopharma.de

4. NUMER POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU

R/0621

5. DATA WYDANIA PIERWSZEGO POZWOLENIA NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU I DATA PRZEDŁUŻENIA POZWOLENIA

Data wydania pierwszego pozwolenia: 18 maja 1993 r. Data ostatniego przedłużenia pozwolenia: 3 grudnia 2008 r.

6. DATA ZATWIERDZENIA LUB CZĘŚCIOWEJ ZMIANY TEKSTU CHARAKTERYSTYKI PRODUKTU LECZNICZEGO

Załącznik Nr 1 do Charakterystyki Produktu Leczniczego

- wykaz alergenów do testów punktowych

Wyciągi alergenowe pochodzenia roślinnego (pyłków roślin)

1. Klon 50 000 BU/ml

2. Grochodrzew 50 000 BU/ml

106 Bylica pospolita 50 000 SBU/ml

1. Brzoza biała 50 000 SBU/ml

2. Pokrzywa 50 000 BU/ml

3. Buk 50 000 BU/ml

4. Grab 50 000 BU/ml

1. Dąb szypułkowy 50 000 BU/ml

2. Olcha 50 000 BU/ml

3. Jesion wyniosły 50 000 BU/ml

4. Świerk 50 000 BU/ml

119 Komosa 50 000 BU/ml

121 Jęczmień 50 000 BU/ml

123 Parietaria lekarska 50 000 SBU/ml

126 Owies 50 000 BU/ml

129 Leszczyna 50 000 BU/ml

1. Bez czarny 50 000 BU/ml

2. Kłosówka 50 000 BU/ml

1. Trawa bermudzka 50 000 BU/ml

2. Jaśmin 50 000 BU/ml

3. Grzebienica 50 000 BU/ml

1. Sosna zwyczajna 50 000 BU/ml

2. Kupkówka pospolita 50 000 BU/ml

1. Lipa 50 000 BU/ml

2. Mniszek lekarski 50 000 BU/ml

147 Kukurydza 50 000 BU/ml

1. Oliwka europejska 50 000 BU/ml

2. Topola 50 000 BU/ml

3. Platan wschodni 50 000 BU/ml

4. Ambrozja piołunolistna 50 000 BU/ml

1. Rajgras angielski 50 000 BU/ml

2. Żyto 50 000 SBU/ml

1. Tomka wonna 50 000 BU/ml

2. Szczaw 50 000 BU/ml

1. Wiąz 50 000 BU/ml

2. Babka lancetowata 50 000 SBU/ml

3. Wierzba iwa 50 000 BU/ml

173 Pszenica 50 000 BU/ml

1. Tymotka łąkowa 50 000 BU/ml

2. Wiechlina łąkowa 50 000 BU/ml

3. Kostrzewa łąkowa 50 000 BU/ml

4. Rzepak 50 000 BU/ml

Wyciągi alergenowe pochodzenia zwierzęcego (sierść i nabłonki zwierząt, pierze)

304 Sierść chomika 10 000 BU/ml

306 Sierść psa 10 000 BU/ml

1. Sierść królika 10 000 BU/ml

2. Sierść kota 50 000 SBU/ml

3. Sierść myszy 10 000 BU/ml

4. Sierść świnki morskiej 10 000 BU/ml

1. Sierść konia 10 000 BU/ml

2. Sierść szczura 10 000 BU/ml

1. Sierść krowy 10 000 BU/ml

2. Wełna owcza 10 000 BU/ml

3. Sierść świni 10 000 BU/ml

1. Pióra papugi 10 000 BU/ml

2. Sierść kozy 10 000 BU/ml

Wyciągi alergenowe roztoczy

708 Dermatophagoides farinae 50 000 BU/ml

725 Dermatophagoides pteronyssinus 50 000 SBU/ml

728 Acarus siro 50 000 BU/ml

729 Lepidoglyphus destructor 50 000 BU/ml

730 Tyrophagus putrescentiae 50 000 BU/ml

Wyciągi alergenowe pokarmowe

500 Mięso kacze 5 000 PNU/ml

501 Baranina 5 000 PNU/ml

1. Mięso kurze 5 000 PNU/ml

2. Konina 5 000 PNU/ml

3. Mięso indycze 5 000 PNU/ml

4. Wołowina 5 000 PNU/ml

5. Wieprzowina 5 000 PNU/ml

612 Mięso gęsie 5 000 PNU/ml

509 Węgorz 5 000 PNU/ml

510 Pstrąg 5 000 PNU/ml

511 Halibut 5 000 PNU/ml

513 Dorsz 5 000 PNU/ml

514 Karp 5 000 PNU/ml

515 Łosoś 5 000 PNU/ml

520 Sola 5 000 PNU/ml

522 Tuńczyk 5 000 PNU/ml

1. Krab 5 000 PNU/ml

2. Langusta 5 000 PNU/ml

3. Małże 2 500 PNU/ml

4. Homar 5 000 PNU/ml

5. Ananas 2 500 PNU/ml

6. Jabłko 500 PNU/ml

7. Pomarańcza 1 000 PNU/ml

8. Banan 500 PNU/ml

9. Gruszka 500 PNU/ml

537 Truskawki 500 PNU/ml

538 Orzeszki ziemne 5 000 PNU/ml

541 Grejpfrut 500 PNU/ml

542 Orzech laskowy 5 000 PNU/ml

546 Klementynka 1 000 PNU/ml

549 Papryka 1 000 PNU/ml

551 Brzoskwinia 500 PNU/ml

553 Pomidor 1 000 PNU/ml

554 Orzech włoski 1 000 PNU/ml

555 Winogrona 500 PNU/ml

556 Cytryna 1 000 PNU/ml

559 Kalafior 1 000 PNU/ml

563 Ziemniak 5 000 PNU/ml

567 Pietruszka 500 PNU/ml

574 Szparagi 2 500 PNU/ml

576 Szpinak 1 000 PNU/ml

581 Groszek 5 000 PNU/ml

588 Kleik jęczmienny 5 000 PNU/ml

589 Mąka jęczmienna 5 000 PNU/ml

590 Mąka owsiana 5 000 PNU/ml

592 Kleik kukurydziany 5 000 PNU/ml

593 Mąka kukurydziana 5 000 PNU/ml

595 Kleik żytni 5 000 PNU/ml

596 Mąka żytnia 5 000 PNU/ml

599 Mąka pszenna 5 000 PNU/ml

600 Kleik pszenny 5 000 PNU/ml

601 Mleko krowie 5 000 PNU/ml

604 Jajko kurze (całe) 5 000 PNU/ml

606 Kakao 1 000 PNU/ml

610 Jajko kurze (białko) 5 000 PNU/ml

611 Jajko kurze (żółtko) 5 000 PNU/ml

620 Anyż 25 000 PNU/ml

624 Rumianek 25 000 PNU/ml

632 Papryka 25 000 PNU/ml

637 Seler 25 000 PNU/ml

Wyciągi alergenowe grzybów pleśniowych

1. Alternaria tenuis 10 000 SBU/ml

2. Aspergillus fumigatus 10 000 BU/ml

3. Botrytis cinerea 10 000 BU/ml

4. Candida albicans 10 000 BU/ml

405 Cladosporium herbarum 10 000 BU/ml

406 Curvularia lunata 10 000 BU/ml

407 Fusarium moniliforme 10 000 BU/ml

408 Helminthosporium halodes 10 000 BU/ml

1. Mucor mucedo 10 000 BU/ml

2. Neurospora sitophila 10 000 BU/ml

3. Penicillium notatum 10 000 BU/ml

4. Pullularia pullulans 10 000 BU/ml

5. Rhizopus nigricans 10 000 BU/ml

416 Serpula lacrymans 10 000 BU/ml

419 Trichophyton mentagrophytes 10 000 BU/ml

423 Phoma betae 10 000 BU/ml

Wyciągi alergenowe pyłów, kurzu

709 Kurz z siana 5 000 PNU/ml

Mieszanki wyciągów alergenowych pochodzenia roślinnego

006 Trawy 100% 133 Kłosówka 140 Kupkówka pospolita 157 Rajgras angielski Tymotka łąkowa Wiechlina łąkowa Kostrzewa łąkowa w równych częściach	50 000 SBU/ml
015 Trawy/zboża 100%	100 000 BU/ml
006 Trawy	55%
121 Jęczmień	10%
126 Owies	10%
158 Żyto	15%
173 Pszenica	10%
014 Chwasty 106 Bylica pospolita 109 Pokrzywa 143 Mniszek lekarski 169 Babka lancetowata w równych częściach	100 000 BU/ml
012 Drzewa I 115 Olcha 129 Leszczyna 152 Topola 168 Wiąz 170 Wierzba iwa w równych częściach	100 000 BU/ml
013 Drzewa II 108 Brzoza biała 110 Buk 114 Dąb szypułkowy 153 Platan wschodni w równych częściach	100 000 BU/ml

Mieszanki wyciągów alergenowych pochodzenia zwierzęcego

1. Sierści I 20 000 BU/ml

   304 Chomik

   306 Pies

   1. Królik

   2. Kot

   311 Świnka morska w równych częściach

2. Sierści II 20 000 BU/ml

314 Koń

1. Krowa

2. Owca

3. Świnia

322 Koza

w równych częściach

Mieszanki wyciągów alergenowych grzybów pleśniowych

1. Pleśnie I 20 000 BU/ml

   400 Alternaria tenuis

   402 Botrytis cinerea

   405 Cladosporium herbarum

   406 Curvularia lunata

   407 Fusarium moniliforme

   408 Helminthosporium w równych częściach

2. Pleśnie II 20 000 BU/ml

401 Aspergillus fumigatus

410 Mucor mucedo

412 Penicilium notatum

413 Pullularia pullulans

414 Rhizopus nigricans

416 Serpula lacrymans (w równych częściach)

Mieszanki wyciągów alergenowych pokarmowych

050 Mięsa I 5 000 PNU/ml

501 Baranina

506 Wołowina

507 Wieprzowina

w równych częściach

1. Mięsa II 5 000 PNU/ml

   500 Kaczka

   503 Kura

   505 Indyk

   612 Gęś

   w równych częściach

2. Owoce cytrusowe 1 000 PNU/ml

532 Pomarańcza

541 Grejpfrut

556 Cytryna

w równych częściach

Roztwory kontrolne

901 Roztwór kontrolny ujemny – roztwór soli fizjologicznej 902 Roztwór kontrolny dodatni – roztwór histaminy

Natychmiastowe leczenie stanów anafilaktycznych

	Nasilona reakcja miejscowa	Łagodna reakcja uogólniona	Ciężka reakcja uogólniona
Objawy	Obrzęk, zaczerwienienie, świąd	Objawy nieżytu nosa, spojówek, astmy, uogólniona egzema lub pokrzywka	Objawy alarmujące: świąd dłoni, stóp i pod językiem. włączyć terapię !!! Ciężka naczynioruchowa zapaść z sinicą, spadek RR, tachykardia, utrata przytomności, wymioty, oddanie stolca i moczu. Przy przedłużającym się przebiegu: bąbel o średnicy ponad 4 cm (zaczerwienienie, świąd, pseudopodia), objawy conjunctivitis, rhinitis, astmy, uogólniona egzema lub pokrzywka, zawroty głowy, m.in. ciężka postać astmy i obrzęk Quinckego (obrzęk krtani, tchawicy).
Leczenie miejscowe	Opaska uciskowa powyżej miejsca podania alergenu. Podskórne podanie 0,1 - 0,2 mg adrenaliny wokół i poniżej miejsca podania alergenu w odpowiedniej objętości (np. 1ml adrenaliny 1:1000 rozcieńczony z 4 ml 0,9% NaCl = 0,2 mg adrenaliny) Maść sterydowa ( miejscowo ).	Opaska uciskowa powyżej miejsca podania alergenu. Podskórne podanie 0,1 - 0,2 mg adrenaliny wokół i poniżej miejsca podania alergenu w odpowiedniej objętości (np. 1 ml adrenaliny 1:1000 rozcieńczony z 4 ml 0,9% NaCl = 0,2 mg adrenaliny) Maść sterydowa ( miejscowo ).
Leczenie ogólne	Doustnie: leki przeciwhistaminowe. Ewentualnie iv.: leki przeciwhistaminowe. W żadnym wypadku nie wolno zaniedbać adrenaliną!	Wkłucie do żyły. Ewentualnie leki przeciwhistaminowe iv. Podskórne podanie 0,1 - 0,2 mg adrenaliny wokół i poniżej miejsca podania alergenu w odpowiedniej objętości (np. 1 ml adrenaliny 1:1000 rozcieńczony z 4 ml 0,9% NaCl = 0,2 mg adrenaliny), w razie potrzeby powtarzać co 15 minut. W razie skurczu oskrzeli 2-mimetyki, w razie potrzeby aminofilina. Rozpuszczalne w wodzie kortykosterydy iv. Ciągła kontrola ciśnienia tętniczego i tętna. leczenia systemowego reakcji anafilaktycznej na rzecz ostrzykiwania	Postępowanie ratujące życie: Opaska uciskowa powyżej miejsca podania alergenu, wkłucie dożylne na drugiej ręce. U dorosłych: 1,0 ml adrenaliny 1:1000 rozcieńczonej w stosunku 1:10 z 0,9% NaCl (=0,1 mg adrenaliny ); u dzieci: 0,01 ml/kg m.c. roztworu adrenaliny 1:1000 rozcieńczonej z 0,9% NaCl w stosunku 1:10; podawać bardzo powoli dożylnie pod kontrolą tętna i ciśnienia tętniczego krwi; ewentualnie powtarzać w odstępach kilkuminutowych. Dawkowanie należy dopasować do stanu klinicznego. Leki przeciwhistaminowe iv. Rozpuszczalne w wodzie kortykosterydy iv. W skurczu oskrzeli 2-mimetyki; w razie potrzeby aminofilina. Natychmiastowe uzupełnienie łożyska naczyniowego płynami infuzyjnymi, np. roztworem elektrolitów lub hydroksyetyloskrobi. Ułożenie pacjenta na boku dla zapobieżenia zachłyśnięciu. W razie potrzeby tlenoterapia, intubacja, masaż serca. Ciągła kontrola ciśnienia tętniczego i tętna.

Schemat ten służy tylko jako główne wytyczne; postępowanie należy dopasować do stanu klinicznego pacjenta.

14