Zasady pomiaru ciśnienia tętniczego u noworodka. Zależność między wysokością ciśnienia tętniczego a metodą pomiaru.

Ze względu na trudności w oznaczeniu tonów Korotkowa u noworodków, klasyczna metoda sfigmomanometryczna nie znajduje zastosowania. Ponieważ stan noworodków z nt jest zazwyczaj ciężki, metody pomiaru ciśnienia tętniczego sprowadzają się często do bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego drogą kaniulacji tętnicy pępowinowej lub promieniowej. U pacjentów w lepszym stanie klinicznym, nie posiadających dojścia tętniczego, powszechnie stosuje się metodę oscylometryczną. Wyniki uzyskane w pomiarze metodą oscylometryczną w porównaniu z metodą sfigmomanometryczną wykazały o wiele lepszą korelację z wartościami ciśnienia tętniczego mierzonego metodą bezpośrednią. W badaniu Low i wsp. wykazano, że u noworodka różnica między pomiarem oscylometrycznym a bezpośrednim wynosi 1 mm Hg dla skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP), 5,3 dla średniego (MAP) i 4,6 dla rozkurczowego (DBP).

Poza licznymi doniesieniami wykazującymi zarówno zalety, jak i wady bezpośredniej metody pomiaru ciśnienia tętniczego, istnieją również pojedyncze doniesienia na temat zastosowania metody dopplerowskiej lub oksymetrii pulsacyjnej. Jednak mimo że użyteczność metody oscylometrycznej, ze względu na jej nieinwazyjność i powszechną dostępność, nie budzi wątpliwości, problemem pozostaje standaryzacja pomiaru i określenie protokołu pomiaru ciśnienia tętniczego w najmłodszych grupach wiekowych. O ile u dorosłych i starszych dzieci jasno zostały wyznaczone warunki dokonywania pomiaru, o tyle u noworodków proces ten jest o wiele trudniejszy. W badaniu Nwankwo i wsp., przeprowadzonym na grupie noworodków z niską urodzeniową masą ciała (<2500g) oceniano wpływ warunków wykonania pomiaru na uzyskane wyniki. W badaniu tym zastosowano specjalny protokół pomiaru ciśnienia, uwzględniający między innymi zachowanie określonego odstępu czasu od karmienia, niepokoju dziecka, jak również 15 minutowy okres wyciszenia po uprzednim założeniu mankietu do mierzenia ciśnienia. Nwankwo i wsp. wykazali istotnie wyższe wartości ciśnienia tętniczego w trakcie pierwszego pomiaru w porównaniu do kolejnych, jak również wyższe wartości ciśnienia w trakcie rutynowych pomiarów dokonywanych przez personel pielęgniarski w porównaniu do pomiarów przeprowadzanych z zachowaniem opisanego powyżej protokołu (Tabela 1). Podobne zależności wysokości ciśnienia tętniczego od liczby wykonanych pomiarów opisane zostały również przez Parka i Menarda, którzy wykazali wyższe wartości ciśnienia tętniczego w trakcie pierwszego pomiaru w porównaniu z drugim i trzecim. Zjawisko stwierdzania wyższych wartości ciśnienia tętniczego w pierwszym pomiarze metodą oscylometryczną tylko częściowo odpowiadają klasycznemu efektowi „białego fartucha”. Należy pamiętać, że pierwszy pomiar aparatem oscylometrycznym powoduje napompowanie mankietu do wysokich wartości ciśnienia, co powoduje istotny ucisk ramienia lub uda (w zależności od miejsca założenia mankietu). Tym samym prowokuje to do większej reakcji presyjnej. Dopiero kolejne pomiary dopasowują ciśnienie w mankiecie do rzeczywistego ciśnienia tętniczego pacjenta. Zjawisko uzyskiwania wyższych wartości ciśnienia tętniczego w pierwszym pomiarze metodą oscylometryczną dotyczy więc nie tylko noworodków ale jest ogólną zasadą.

Oprócz konieczności precyzyjnego określenia warunków pomiaru ciśnienia tętniczego w najmłodszych grupach wiekowych istotny jest również właściwy dobór mankietu. Powinien on obejmować 80-100% obwodu ramienia, a jego szerokość powinna stanowić 40% jego obwodu.

Rozpoznanie nadciśnienia tętniczego u noworodka
Tak jak określenie norm ciśnienia tętniczego u noworodków nastręcza wielu trudności, również precyzyjna definicja nt w tej grupie wiekowej jest trudna. Pomimo licznych danych na temat prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego u noworodków w zależności od zastosowanej metody pomiaru, obecna definicja nt nadal bazuje na wartościach centylowych pochodzących z Drugiego Raportu Task Force i opracowanych na podstawie pomiaru sfigmomanometrem (Tabela 2). Zgodnie z wytycznymi Drugiego Raportu, nt u dzieci powyżej 1 r.ż. rozpoznaje się w przypadku 3-krotnego (lub średniej z trzech badań) stwierdzenia wartości skurczowego lub rozkurczowego ciśnienia tętniczego przekraczających 95 centyl dla danego wieku, wzrostu i płci, natomiast rozpoznanie nt u noworodków opiera się na 3-krotnym stwierdzeniu wartości skurczowego ciśnienia tętniczego utrzymujących się powyżej 95 centyla dla danego wieku kalendarzowego. U wcześniaków wartości skurczowego ciśnienia tętniczego należy odnieść do wieku ciążowego. Pomimo wielu zastrzeżeń metodologicznych i faktu, że obecnie stosowane są prawie wyłącznie pomiary oscylometryczne, normy podane w Drugim Raporcie są praktyczne i łatwe do stosowania. Ostatnio Dione i wsp. opracowali kompilację norm ciśnienia tętniczego opracowaną na podstawie cytowanych powyżej publikacji. Podają one wartości 50, 95 i 99 centyla ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i średniego dla dzieci w 2 tygodniu życia i urodzonych od 26 do 44 tygodnia ciąży (Tabela 3).